6 دقیقه
شواهد جدید اصول ۴۰ ساله در مراقبت از حمله قلبی را به چالش می‌کشد
بیش از چهار دهه، بتا بلوکرها بخشی از درمان‌های معمول برای بیمارانی بوده‌اند که از سکته قلبی (حمله قلبی) بهبود می‌یابند. با این حال، مطالعه بین‌المللی REBOOT — که تا به امروز بزرگ‌ترین آزمایش تصادفی‌شده در این زمینه است — نشان داد ادامه درمان با بتا بلوکر پس از ترخیص بیمارستان، برای بیمارانی که عملکرد قلبی آنها سالم مانده فاقد فایده بالینی واضح است. حتی نگران‌کننده‌تر، یک تحلیل زیرگروهی پیش‌تعیین‌شده افزایش خطر پیامدهای نامطلوب را در میان زنانی که پس از یک حمله قلبی بدون عارضه برای آنها این دارو تجویز شده بود، نشان داد.
طراحی مطالعه، وسعت و یافته‌های اصلی
آزمایش REBOOT، 8,505 بیمار را در 109 بیمارستان در اسپانیا و ایتالیا پذیرفت. شرکت‌کنندگان که دچار سکته قلبی بدون عارضه شده و در هنگام ترخیص کسر جهشی بطن چپ حفظشده (کسر جهشی بطن چپ (LVEF)) داشتند، به‌صورت تصادفی یا به ادامه درمان با بتا بلوکر و یا به قطع آن اختصاص داده شدند. همه درمان‌های دیگر مطابق دستورالعمل بهطور یکسان در هر دو گروه ارائه شد و بیماران برای میانه‌ای تقریباً 3.7 تا 4 سال پیگیری شدند.
نقاط پایانی اولیه شامل مرگ هر علتی، وقوع مجدد سکته قلبی و بستری شدن بهخاطر نارسایی قلبی بود. در کل جمعیت مطالعه، تفاوت معناداری از نظر ترکیبی مرگ، سکته قلبی مجدد یا بستری ناشی از نارسایی قلبی بین گروهی که بتا بلوکر دریافت کردند و گروهی که دریافت نکردند مشاهده نشد. این نتایج خنثی بهطور مستقیم روی کاربرد روتین بتا بلوکرها برای بیمارانی که پس از سکته قلبی بدون عارضه کسر جهشی بطن چپ طبیعی دارند، پرسش ایجاد می‌کند.
نتیجه مهم زیرگروهی: سیگنال ایمنی وابسته به جنسیت
یک زیرمطالعه همراه که همزمان با گزارش اصلی REBOOT منتشر شد، تفاوت بالینی مرتبط با جنسیت را نشان داد. زنانی که به گروه بتا بلوکر اختصاص یافته بودند، در طول دوره پیگیری خطر مطلق مرگ بالاتری داشتند (حدود 2.7 واحد درصد بیشتر) در مقایسه با زنانی که بتا بلوکر دریافت نکرده بودند. این افزایش خطر بهطور مشخص در زنانی دیده شد که عملکرد بطن آنها کاملاً طبیعی بود (کسر جهشی بطن چپ ≥50%). در مردان همان افزایش پیامدهای نامطلوب مشاهده نشد.
زمینه: چرا ممکن است رویه‌های بالینی نیاز به تغییر داشته باشند
در گذشته، بتا بلوکرها پس از حملات قلبی پذیرفته شدند چون آزمایش‌های اولیه — زمانی انجام شده که راهبردهای بازتوانی عروق و درمان‌های کمکی محدود بود — نشان‌دهنده کاهش مرگ‌ومیر بودند. بتا بلوکرها نیاز اکسیژن میوکارد را کاهش داده و ریسک آریتمی‌های کشنده را کم می‌کنند. اما مراقبت حاد قلبی بهطور قابل‌توجهی پیشرفت کرده است: بازتوانی سریع عروق کرونری، استفاده گسترده‌تر از استاتین‌ها، مهارکننده‌های ACE/ARBs/ARNIs، درمان‌های ضدپلاکتی و راهبردهای پیشگیری ثانویه معاصر، اندازه انفارکتوس و ریسک آریتمی را کاهش داده‌اند.
«درمان‌ها تکامل یافته‌اند و فایدۀ مطلقی که قبلاً به بتا بلوکرها نسبت داده می‌شد ممکن است دیگر برای بیمارانی که قلب‌شان با عملکرد حفظشده بهبود می‌یابد صدق نکند،» گفت بورخا ایباینز، MD، که نتایج REBOOT را ارائه کرد. «وقتی وسعت آسیب میوکارد کوچک است، افزودن درمانی که فایده اضافی ندارد — و عوارض جانبی دارد — شایسته بازنگری است.»
ایمنی، عوارض جانبی و بار درمانی
بتا بلوکرها معمولاً ایمن در نظر گرفته می‌شوند، اما با عوارضی همراه‌اند که می‌تواند کیفیت زندگی را پایین بیاورد، از جمله خستگی، برادیکاردی (کاهش ضربان قلب)، تحمل کم به فعالیت بدنی و اختلال عملکرد جنسی. بسیاری از بیماران پس از سکته قلبی قبلاً داروهای متعدد دیگری مصرف می‌کنند، بنابراین حذف داروهای غیرضروری می‌تواند رژیم درمانی را ساده‌تر کرده، پیروی بیمار را بهبود ببخشد و عوارض جانبی را کاهش دهد.
پژوهشگران REBOOT تأکید کردند که این مطالعه بیماران با سکته قلبی بدون عارضه و کسر جهشی بطن چپ حفظشده را هدف قرار داده بود. بیمارانی با کسر جهشی کاهشیافته، نارسایی قلبی علامتدار یا سایر نشانههای مشخص برای بتا بلوکرها جمعیت اصلی مورد مطالعه نبودند؛ شواهد موجود همچنان از فواید بتا بلوکرها در آن موقعیت‌ها پشتیبانی می‌کند.
پیامدها برای راهنماها و عمل بالینی
محققان اصلی و مؤسسات مشارکت‌کننده، از جمله Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) و همکاران در Mount Sinai و Mario Negri Institute، معتقدند داده‌ها به‌قدر کافی قوی هستند تا بازنگری در توصیه‌های راهنمای درمان پس از سکته قلبی را مطرح کنند برای بیمارانی که عملکرد بطن آنها حفظ شده است. REBOOT به مطالعه‌های مهم اخیر — مانند SECURE (استراتژی‌های پولیپیل) و DapaTAVI (مهارکننده‌های SGLT2 در بیماری‌های دریچه‌ای) — می‌پیوندد که به‌روزرسانی عمل قلبی-عروقی را شکل داده‌اند.
اگر کمیتههای تدوین راهنما نتایج REBOOT را بپذیرند، پزشکان ممکن است از تجویز روتین بتا بلوکر برای بیمارانی که پس از یک حمله قلبی بدون عارضه، کسر جهشی بطن چپ طبیعی را بازیابی کرده‌اند، خودداری کنند و این داروها را برای بیمارانی با نشانههای واضح مانند کسر جهشی کاهشیافته یا آریتمی‌های علامتدار محفوظ دارند.
دیدگاه کارشناسی
دکتر مایا تامپسون، فارماکولوژیست بالینی و محقق قلب و عروق (نمونه)، اظهار داشت: «REBOOT نمونه مهمی از بازنگری در رویه‌های ریشه‌دوانده در پرتو مراقبت‌های مدرن است. باید داده‌های تاریخی را در برابر نتایج معاصر سنجید. حذف درمان‌های غیرضروری می‌تواند عوارض جانبی را کاهش دهد و منابع را روی مداخلاتی متمرکز کند که فایده افزایشی اثبات‌شده دارند. با این حال، تصمیم‌گیری‌ها باید فردی‌سازی شوند — برخی بیماران همچنان ممکن است بسته به ریسک آریتمی، هم‌مرضی‌ها یا افت کسر جهشی بطن چپ در طول زمان، از بتا بلوکر سود ببرند.»
گام‌های بعدی و تحقیقات آینده
نهادهای مقرراتی و جوامع حرفهای داده‌های REBOOT را بازبینی خواهند کرد تا تعیین کنند آیا بیانیه‌های راهنما باید به‌روزرسانی شوند. تحقیقات اضافی ممکن است مکانیزم‌های سیگنال وابسته به جنسیت، تفاوت‌های فارماکوکینتیک یا تعامل با سایر درمان‌های پس از سکته قلبی را بررسی کند. ثبت‌های طولانی‌مدت نیز می‌توانند نتایج را در زمان اعمال تغییرات در نسخه‌نویسی پایش کنند.
نتیجه‌گیری
آزمایش REBOOT یک الگوی دیرین را به چالش می‌کشد و نشان میدهد که درمان روتین با بتا بلوکر پس از سکته قلبی بدون عارضه در بیمارانی با کسر جهشی بطن چپ حفظشده، فاقد فایده بالینی کلی است و برای زنان در این زیرگروه نگرانی‌های ایمنی ایجاد می‌کند. این یافتهها از بازنگری در نسخه‌های ترخیص برای اجتناب از داروهای غیرضروری حمایت می‌کنند و نیاز به راهنمایی‌های به‌روز که مراقبت حاد قلبی معاصر را منعکس کند، برجسته می‌سازد.
منبع: scitechdaily
.avif)
نظرات