9 دقیقه
خلاصه مطالعه و یافتههای اصلی
یک مقایسه بزرگ و گذشتهنگر به سرپرستی پژوهشگران دانشگاه نیویورک نحوه عملکرد دو دسته از مداخلات کاهش وزن — جراحیهای باریاتریک و داروهای آگونیست گیرنده GLP-1 مانند سمگلوتاید (Ozempic) و تیرزپاتاید — را در عمل بالینی روزمره بررسی کرد. پژوهشگران با استفاده از پروندههای الکترونیک سلامت، بیماران را براساس سن، شاخص توده بدنی (BMI) و معیارهای قند خون همسانسازی کردند و سپس نتایج کسانی را که سلیو گاسترکتومی یا بایپس معده انجام داده بودند با بیمارانی که تحت درمان با نسخه GLP-1 قرار گرفته بودند مقایسه کردند.
در پنجره پیگیری دو ساله تفاوت چشمگیر بود: بیمارانی که جراحی باریاتریک داشتند بهطور میانگین 25.7 درصد از وزن مبنای خود را از دست دادند، در حالی که بیمارانی که سمگلوتاید یا تیرزپاتاید دریافت کرده بودند بهطور میانگین 5.3 درصد کاهش وزن نشان دادند. این اختلاف در بازههای زمانی کوتاهتر نیز پابرجا ماند و بیماران جراحیشده همواره کاهش وزن و بهبود کنترل گلیسمی بیشتری داشتند.
نویسندگان دو عامل اصلی را در توضیح این شکاف یادآور میشوند. اول، جراحی تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک پایدارتری ایجاد میکند که کاهش وزن و بهبودهای متابولیک طولانیمدت را تسهیل میکند. دوم، پایبندی به داروهای GLP-1 در دنیای واقعی کمتر از آزمایشهای بالینی کنترلشده است؛ قطع درمان ظرف 12 ماه شایع است و اثربخشی متوسط درمان را کاهش میدهد.
پیشزمینه علمی: داروهای GLP-1 و روشهای باریاتریک
آگونیستهای گیرنده گلوکاگونمانند پپتید-1 (GLP-1) گروهی از داروهای قابل تزریق (و در برخی موارد خوراکی) هستند که سیگنالدهی هورمون GLP-1 را تقویت میکنند. این سیگنالها تخلیه معده را کند میکنند، اشتها را کاهش میدهند و ترشح انسولین را افزایش میدهند؛ که جمعاً میتوانند به کاهش وزن معنادار و کنترل بهتر قند خون منجر شوند. سمگلوتاید و تیرزپاتاید پس از گزارش آزمایشهای تصادفی کنترلشده که کاهش وزن متوسطی در حدود 15 تا 21 درصد برای برخی رژیمهای دوزدهی نشان دادند، به شهرت رسیدند.
در مقابل، اعمال باریاتریک مانند سلیو گاسترکتومی و بایپس معده روکس-ان-وای تغییرات آناتومیک و هورمونی پایداری ایجاد میکنند. این روشها حجم معده را کاهش میدهند، پروفایل هورمونهای رودهای (از جمله GLP-1 و سایر اینکرتینها) را تغییر میدهند و جریان مواد مغذی در مسیر گوارشی را دگرگون میکنند — سازوکارهایی که اغلب نسبت به دارودرمانی تنها، کاهش وزن و بهبود متابولیک بزرگتر و طولانیتری تولید میکنند.
انواع جراحی باریاتریک
- سلیو گاسترکتومی: برداشتن بخش بزرگی از معده بهصورت جراحی برای محدود کردن دریافت غذا و تغییر هورمونهای تنظیمکننده اشتها.
- رُوکس-ان-وای بایپس معده: ایجاد یک کیسه کوچک معده و دورزدن بخشی از روده کوچک که جذب کالری را کاهش میدهد و پاسخهای هورمونی روده را تغییر میدهد.
هر دو روش بهعنوان جراحیهای متابولیک و باریاتریک تثبیتشده در نظر گرفته میشوند و دههها داده در مورد نتایج، ایمنی و اثربخشی آنها هنگام انجام در مراکز با تجربه وجود دارد.
پایبندی، اثربخشی در دنیای واقعی و زمینه تأمین مالی
تحلیل NYU الگوی رایجی در دادههای دنیای واقعی را برجسته میکند: نتایجی که در آزمایشهای تصادفی کنترلشده بهدست میآیند اغلب بزرگتر از آن چیزی است که در عمل بالینی گستردهتر مشاهده میشود. نویسندگان مطالعه اشاره میکنند که در حالی که آزمایشهای بالینی داروهای GLP-1 کاهش وزن 15–21 درصد گزارش کردهاند، کاهش وزن واقعی مشاهدهشده در پروندههای الکترونیک سلامت بسیار کمتر بود، حتی در میان بیمارانی که نسخه فعال را بهمدت یک سال داشتند.
مطالعه همچنین به موضوع پایبندی توجه میکند: برآوردهای منتشرشده نشان میدهد تا حدود 70 درصد از بیماران ظرف 12 ماه درمان GLP-1 را قطع میکنند. دلایل شامل عوارض جانبی، هزینه، بار تزریق، احساس عدم بهرهمندی یا ترجیح برای رویکرد جایگزین است. از آنجا که جراحی باریاتریک یک مداخله یکباره با تغییرات آناتومیک پایدار است، نیاز به پایبندی به درمان مداوم دارویی را برطرف میکند اما خطرات و الزامات سبک زندگی بلندمدت خود را دارد.
قابل توجه است که تضاد منافع بالقوه وجود دارد: این تحلیل توسط انجمن آمریکایی جراحیهای متابولیک و باریاتریک (ASMBS) تأمین مالی شده است، سازمانی که منافع نهادی در ترویج گزینههای جراحی دارد. نویسندگان گزارش میدهند که ارزش بالینی داروهای GLP-1 را نادیده نمیگیرند؛ این داروها همچنان برای بسیاری از بیماران تجویز میشوند و مفیدند.
پیامدهای بالینی و اثرات متابولیک مقایسهای
علاوه بر تغییرات وزنی، هم داروهای GLP-1 و هم جراحی باریاتریک تأثیرات مثبتی بر دیابت نوع 2 و عوامل خطر قلبیعروقی دارند. سمگلوتاید در ابتدا برای کنترل گلوکز در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 توسعه و مجوز گرفت؛ آزمایشها و مطالعات مشاهدهای بعدی کاهش رویدادهای قلبی-عروقی و سیگنالهایی از کاهش خطر سرطان در برخی زمینهها را نشان دادند. مطالعه NYU دریافت که جراحی باریاتریک در دوره پیگیری با بهبودهای بزرگتری در کنترل قند خون در مقایسه با گروه دارویی همراه بوده است.
با این حال، منافع متابولیک بیشتر ناشی از جراحی باید در برابر خطرات پریاپراتیو، دائمی بودن تغییرات آناتومیک و نیاز به پایش تغذیهای مادامالعمر و پیروی از راهنماییهای غذایی سنجیده شود. جراحی نیاز به تیمهای چندتخصصی با تجربه برای مدیریت عوارض احتمالی و پیامدهای طولانیمدت مانند کمبودهای تغذیهای دارد.
چه کسانی کدام گزینه را انتخاب میکنند؟
اگرچه تجویزهای GLP-1 افزایش قابلتوجهی داشتهاند — با حجم نسخههایی که در برخی مجموعهدادهها از 2022 تا 2023 تقریباً دو برابر گزارش شده است — اکثر بیماران واجد شرایط هنوز تحت درمان جراحی قرار نمیگیرند. موانع جراحی شامل دسترسی به مراکز معتبر، پوشش بیمهای، ترجیح بیمار، تصور از تهاجمی بودن و نگرانی در مورد عوارض است. در مقابل، بسیاری از بیماران دارودرمانی را به دلیل کمتر تهاجمی بودن و قابلیت برگشت سریعتر ترجیح میدهند.
دیدگاه کارشناسی
دکتر مایا پاتل، متخصص غدد درونریز و پژوهشگر بالینی، دیدگاهی درباره توازن گزینهها ارائه میدهد:
'هر دو رویکرد — آگونیستهای گیرنده GLP-1 و جراحی باریاتریک — نقشهای مهمی در مراقبت متابولیک مدرن دارند. برای برخی بیماران با چاقی شدید و دیابت کنترلنشده، جراحی نرخهای بهبودی و کاهش وزن پایداری را فراهم میکند که داروها نادرًا در دنیای واقعی به آن دست مییابند. برای دیگران، بهویژه کسانی که در مراحل اولیه بیماری هستند یا ترجیح میدهند درمان غیرجراحی را انتخاب کنند، درمان با GLP-1 ممکن است گام اول مناسب باشد. تصمیمگیری مشترک که به همزمانی بیماریها، هزینه، دسترسی و اهداف بیمار توجه میکند ضروری است.'
دکتر پاتل همچنین بر نقش حمایت بلندمدت تأکید میکند: 'صرفنظر از درمان انتخابشده، پیگیری چندتخصصی شامل مشاوره تغذیهای، رفتاردرمانی و پایش پزشکی برای بیشینهسازی منفعت و کمینهسازی آسیب حیاتی است.'
محدودیتها، پرسشهای بیپاسخ و اولویتهای پژوهشی
محدودیتهای کلیدی مطالعه NYU بازتاب طراحی گذشتهنگر آن است. همسانسازی براساس سن، BMI و معیارهای گلیسمی کمک میکند اما نمیتواند همه تفاوتهای سلامت پایه، انگیزه بیمار، متغیرهای اجتماعی-اقتصادی یا دلایل انتخاب درمان را جبران کند. رویکرد مشاهدهای در معرض آشفتگی بر اساس اندیکاسیون است: بیمارانی که برای جراحی انتخاب میشوند ممکن است بهصورت سیستماتیک با آنهایی که دارو دریافت کردهاند متفاوت باشند.
اولویتهای پژوهشی که نویسندگان و سایر پزشکان شناسایی کردهاند شامل موارد زیر است:
- شناسایی زیرگروههای بیمارانی که بیشترین بهره را از جراحی در مقایسه با فارماکوتراپی خواهند برد، با استفاده از پیشبینیکنندههای بالینی، رفتاری و اجتماعی-اقتصادی؛
- آزمایش مداخلاتی برای افزایش پایبندی و تداوم درمان با GLP-1 در تنظیمات دنیای واقعی؛
- اندازهگیری تأثیر هزینههای پرداختی از جیب و پوشش بیمه بر نتایج بلندمدت؛
- ارزیابی استراتژیهای ترکیبی، مانند آغاز درمان با GLP-1 قبل یا بعد از جراحی برای بهینهسازی نتایج در بیماران منتخب.
کاران چابرا، جراح باریاتریک در دانشکده پزشکی NYU Grossman، اظهار داشت که کارهای آینده به دنبال 'شناسایی اقداماتی است که ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی میتوانند برای بهینهسازی نتایج GLP-1 انجام دهند، تعیین اینکه کدام بیماران بهتر با جراحی باریاتریک درمان میشوند در مقابل GLP-1ها، و روشنکردن نقش هزینههای پرداختی از جیب در موفقیت درمان' خواهد بود.
نتیجهگیری
این مقایسه بزرگ در دنیای واقعی نشان میدهد که جراحی باریاتریک در طول دو سال بهطور متوسط کاهش وزن قابلتوجهتر و کنترل گلیسمی برتر نسبت به آگونیستهای گیرنده GLP-1 در عمل معمولی ارائه میدهد. درمانهای GLP-1 همچنان گزینهای مهم و کمتر تهاجمی با فواید متابولیک قابلاثبات و محبوبیت در حال رشد هستند. انتخاب درمان باید فردیسازی شود و اثربخشی مورد انتظار، ایمنی، ترجیح بیمار، احتمال پایبندی و دسترسی در نظر گرفته شود. مطالعات آینده رو به جلو و تلاشها برای بهبود پایداری دارویی، دسترسی مالی و انتخاب بیماران برای استفاده بهینه از این ابزارهای قدرتمند در مراقبت بالینی ضروری خواهند بود.
این پژوهش در جلسه سالانه ASMBS 2025 ارائه شد. نسخهای از این مقاله ابتدا در ژوئن 2025 منتشر شده بود.
منبع: sciencealert
ارسال نظر