10 دقیقه
برای دههها جراحان هنگام عملهای خارجکردن تومور، غدد لنفاوی را هم برداشتهاند تا گسترش سرطان را بسنجند و خطر متاستاز را کاهش دهند. این رویکرد بخش مهمی از جراحی انکولوژیک برای بسیاری از تومورهای جامد بوده است؛ اما پژوهشهای آزمایشگاهی تازه باعث شده تا تجدیدنظر دقیقی در این رویه دیرینه مطرح شود.
چرا غدد لنفاوی بیش از یک ابزار مرحلهبندیاند
غدد لنفاوی مانند فیلترهای زیستی عمل میکنند؛ مکانی که سلولهای ایمنی گردهم میآیند، اطلاعات را مبادله میکنند و پاسخهای ایمنی را سازماندهی میکنند. از دید ایمنیشناسی، آنها اندامهای لنفوئیدی ثانویه هستند که فعالیت لنفوسیتهای T و B و سلولهای ارائهدهنده آنتیژن را ساماندهی میکنند. شواهد تجربی جدید نشان میدهد این غدد صرفاً سلولهای توموری در حال مهاجرت را بهصورت منفعل بهدام نمیاندازند؛ آنها فعالانه جمعیتهای اختصاصی ضدسرطان را آماده و نگه میدارند — از جمله سلولهای CD8+ که قادرند سلولهای توموری را بکشند. این پرسش کلیدی بالینی را پیش میآورد: آیا برداشتن غدد لنفاوی گاهی ممکن است دفاع ایمنی بلندمدت بیمار در برابر سرطان را تضعیف کند؟
معماری ایمنی درون غدد لنفاوی و نقش آن در پاسخ ضدسرطان
محیط میکروبی و آمادهسازی سلولهای T
غدد لنفاوی محیطی فراهم میآورند که در آن دندریتیکها (سلولهای پیشآورنده آنتیژن) آنتیژنهای تومور را به لنفوسیتهای T ناب ارائه میدهند. این فرایند باعث تکثیر کلونال و تمایز به سلولهای اثرکننده و حافظه میشود. لنفوسیتهای CD8+ نقش حیاتی در شناسایی و نابودی سلولهای سرطانی دارند. در مطالعات پیشبالینی، اجزای محیط میکروایندرنال غدد — از جمله سلولهای استرومال، سلولهای ارائهدهنده آنتیژن تخصصی و شیبهای کمیکائین — به حفظ جمعیتهای اختصاصی CD8+ کمک میکنند تا در صورت نیاز دوباره فعال شوند.
پیامدهای آزمایشگاهی روی درمانهای ایمنوتراپی
مطالعات حیوانی و نمونههای بافتی انسانی خارج از بدن نشان دادهاند که حذف غدد لنفاوی منطقهای میتواند مخزن این سلولهای آمادهشده را کم کند و پاسخها به مهارکنندههای نقطه کنترل ایمنی را تضعیف نماید. روشهای بلوکهکننده نقطهٔ کنترل (مانند آنتیبادیهای ضد PD-1/PD-L1) بر باززندهسازی لنفوسیتهای خسته متکیاند؛ اگر مخزن لنفاوی که آنها را پشتیبانی میکند از بین رفته یا مختل شده باشد، فایدهٔ درمانی ممکن است کاهش یابد. البته لازم به تأکید است که بیشتر این یافتهها از مدلهای کنترلشده آزمایشگاهی — مدلهای موشی و مطالعات بافتی — بهدست آمدهاند و نیاز به ترجمه دقیق و پژوهش بالینی بیشتر وجود دارد.
جراحی انکولوژیک: تعادل میان کنترل سرطان و حفظ ایمنی
چرا هنوز گرهها برداشته میشوند؟
جراحان دو دلیل اصلی برای برداشت غدد لنفاوی دارند: مرحلهبندی و کنترل محلی بیماری. ارزیابی پاتولوژیک گرهها اطلاعات اساسی برای پیشآگهی و انتخاب درمان فراهم میآورد. بهعنوان مثال، بیوپسی گره نگهبان در سرطان پستان اولین گره(ها)یی را شناسایی میکند که مایع و سلولها از تومور به آنها میرسند و نیاز به برداشتهای وسیعتر را کاهش میدهد. برداشتن تنها گره نگهبان بهنسبت برداشت کامل گرهها، خطرات لنفدما (تورم مزمن)، عفونت و محدودیت حرکت را کمتر میکند.
با اینحال، دادههای جدید از منظر ایمنیشناسی پیشنهاد میکنند که پزشکان باید مزایای آنی انکولوژیک را در برابر پیامدهای بالقوه روی ایمنی سیستمیک بیمار بسنجند. حذف غدد لنفاوی میتواند پیامدهای شناختهشدهای مانند لنفدما، عفونتهای مکرر در عضو آسیبدیده و درد مزمن ایجاد کند که کیفیت زندگی را کاهش میدهد. نگرانی اضافی که مطالعات اخیر نشان میدهد این است که برداشتن گستردهٔ گرهها ممکن است نظارت ایمنی بلندمدت را تضعیف کند، بهویژه وقتی درمانهای مدرن سرطان شامل ایمنوتراپی میشوند.
گرایشهای کنونی: کمتر تهاجمی، دقیقتر
در دهه گذشته، جراحی انکولوژیک به سمت روشهای کمتهاجمیتر و هدفمندتر تغییر کرده است. بیوپسی گره نگهبان و برداشت انتخابی گرهها تلاش میکنند تا کمترین اختلال را در سیستم لنفاتیک و ایمنی ایجاد کنند. در موارد مناسب، مرحلهبندی غیرجراحی با تصویربرداری پیشرفته و بیوپسیهای سوزنی میتواند بیمار را از برداشتن گرهها بینیاز کند. این استراتژیها نه تنها عوارض کوتاهمدت را کاهش میدهند، بلکه ممکن است ظرفیت ایمنی را نیز حفظ کنند که هنگام ترکیب جراحی با ایمنوتراپی سیستمیک اهمیت دارد.
کشفهای کلیدی و پیامدهای بالینی
تیمهای پژوهشی انواع خاصی از سلولها را درون غدد لنفاوی شناسایی کردهاند که مخزنی از لنفوسیتهای CD8+ اختصاصی تومور را پشتیبانی میکنند. این غدد سلولها را در حالت آماده بهپاسخ نگه میدارند و میتوانند جمعیت اثرکنندهای را به تومور بفرستند. اگر این یافتهها در بیماران نیز صدق کند، پیامد روشن است: برداشت بیرویهٔ بافت غددی ممکن است اثربخشی ایمنوتراپیهایی را که به این مخازن وابستهاند کاهش دهد.
اما تغییر عمل بالینی نمیتواند تنها بر پایهٔ دادههای پیشبالینی انجام شود. آزمایشهای تصادفیشده و مطالعات مشاهدهای لازم است تا نتایج بیمارانِ تحت برداشت محدود در برابر برداشت گسترده مقایسه شوند، بهویژه در عصر مهارکنندههای نقطه کنترل، سلولهای CAR-T و واکسنهای درمانی. در همین حال، تیمهای چندتخصصی باید تصمیمات فردیسازیشده بگیرند که زیستشناسی تومور، مرحله بیماری، بیماریهای همزمان بیمار و درمانهای سیستمیک قابل دسترس را در نظر گیرد.
دیدگاه متخصص: تلفیق جراحی و ایمنیشناسی بالینی
«همیشه جراحی دربارهٔ حذف بیماری در عین حفظ عملکرد بوده است»، دکتر ماریا آلوارز، جراح انکولوژی و پژوهشگر ایمنی سرطان میگوید. «این تعادل در حال تغییر است چون بیشتر میآموزیم سیستم ایمنی چگونه سازماندهی میشود. هرگاه ممکن باشد، رویکردهای هدفمند که بخشی از شبکه لنفاوی را حفظ میکنند ممکن است با نگه داشتن بخشهایی که تولیدکنندهٔ لنفوسیتهای ضدتومور هستند، نتایج بلندمدت بهتری فراهم کنند.»
دکتر آلوارز اضافه میکند: «ما نیازمند دادههای بالینی پرسپکتیو هستیم تا تعیین کنیم کدام بیماران از رویکردهای محافظهکارانهٔ نُد بهرهمند میشوند بدون اینکه کنترل سرطان به خطر بیفتد. ترکیب دقت جراحی با ایمنوتراپی و داروهای هدفمند مرز بعدی در مراقبتهای شخصیشدهٔ سرطان خواهد بود.»
چالشها و فرصتها در پژوهش بالینی
- نیاز به طراحی آزمایشهای تصادفیشده: مقایسه نتایج بیمارانی که برداشت محدود گره داشتهاند در برابر برداشت کامل، با تمرکز بر بقا، عود موضعی و پاسخ به ایمنوتراپی.
- تعریف دستههای بیمار: تعیین اینکه کدام نوع تومورها، مراحل یا ویژگیهای مولکولی بیشتر در معرض تاثیر منفی برداشتن گرهها هستند.
- پارامترهای سرپرستی ایمنی: توسعه نشانگرهای بیولوژیک که بتوانند مخزن لنفاوی مفید را در هر بیمار مشخص کنند.
- پیگیری طولانیمدت کیفیت زندگی: ارزیابی مضاعف عوارضی مثل لنفدما در مقابل منافع احتمالی کنترل سرطان.
جهتگیریهای آینده: نقشهبرداری گرهها و جراحی حفظکنندهٔ ایمنی
فناوریهای نوظهور نوید برنامهریزی جراحی شخصیتر را میدهند. نقشهبرداری مولکولی فعالیت غدد لنفاوی — با استفاده از توالییابی تکسلولی، ترنسکریپتومیکس مکانی و تصویربرداری پیشرفته — میتواند مشخص کند کدام گرهها برای آمادهسازی ایمنی ضروریاند و کدامیک بیشتر در معرض متاستاز قرار دارند. چنین نقشهبرداریای میتواند جراحان را قادر سازد تا گرههای دارای ارزش ایمنی را حفظ کنند و آنهایی را که بیشترین خطر انکولوژیک را دارند بردارند.
همزمان، درمانهای سیستمیک در حال تکاملاند. ایمنوتراپیها، داروهای هدفمند و واکسنهای درمانی میتوانند بهطور بالقوه جایگزین بخشی از کار گرهها شوند یا با بازآموزی سیستم ایمنی و تقویت پاسخ اثرکننده، تأثیر از دسترفتهٔ بافت لنفاوی را جبران کنند. برای بیمارانی که قبلاً برداشت گسترده گره داشتهاند، این درمانها ممکن است تا حدی نظارت ایمنی را بازیابی کنند.
نمونهٔ عملی: ترکیب جراحی محافظهکارانه با ایمنوتراپی
تصور کنید بیمار مبتلا به سرطان پوست (ملانوما) با درگیری حداقل گره نگهبان مراجعه میکند. بهجای برداشت گستردهٔ گرهها، تیم درمانی تصمیم میگیرد فقط گره نگهبان را بردارد و در صورت مثبتبودن، بیمار را برای ایمنوتراپی با مهارکنندههای PD-1 ارزیابی کند. اگر دادهها نشان دهند مخزن لنفاوی حفظشده توانایی تقویت پاسخ به ایمنوتراپی را دارد، بیمار ممکن است هم خطر جراحی گسترده را کاهش دهد و هم از پاسخ سیستمیک به درمان بهرهمند شود.
نکات عملی برای تیمهای مراقبت و بیماران
- گفتگوی آگاهانه: تیم درمان باید با بیمار دربارهٔ مزایا و معایب برداشتن گرهها، از جمله پیامدهای بالقوه بر ایمنی و کیفیت زندگی، صحبت کند.
- تصمیمگیری چندتخصصی: جراحان، آنکولوژیستها، ایمنیشناسان و متخصصان تصویربرداری باید در برنامهٔ درمانی مشارکت کنند.
- استفاده از روشهای کمتر تهاجمی: هرگاه ممکن است، بیوپسی گره نگهبان یا برداشت انتخابی ارجح است تا آسیب ایمنی و عوارض کاهش یابد.
- رصد بعد از عمل: پیگیری طولانیمدت برای بررسی عود، پاسخ به درمانهای سیستمیک و مشکلاتی مانند لنفدما ضروری است.
آیا این بدان معنی است که برداشتن غدد لنفاوی باید متوقف شود؟ نه لزوماً. در بسیاری از شرایط، برداشت گرهها هنوز میتواند نجاتبخش باشد و نقش مهمی در مرحلهبندی و کنترل محلی دارد. اما شواهد جدید ایجاب میکند که انتخابهای درمانی دقیقتر و شخصیشدهتر شوند — بهویژه در بیمارانی که دسترسی به ایمنوتراپی یا درمانهای هدفمند دارند.
در نهایت، آیندهٔ جراحی انکولوژیک احتمالاً پیچیدهتر و دقیقتر خواهد شد: ترکیبی از نقشهبرداری گرهای مولکولی، تکنیکهای جراحی محافظهکارانه و درمانهای سیستمیک که با یکدیگر تلفیق میشوند تا هم بقا را بهینه کنند و هم ظرفیت ایمنی را حفظ نمایند. تا آن زمان، تیمهای مراقبت باید دربارهٔ خطرات و مزایا با بیماران گفتگو کنند و تصمیمات بالینی را بر پایهٔ شواهد در حال رشد و شرایط فردی بگیرند.
برداشتن غدد لنفاوی میتواند همچنان جانبخش باشد و بخش مرکزی مرحلهبندی و کنترل محلی برای بسیاری از تومورها باقی بماند. اما شواهد تجربی فزاینده نشان میدهد غدد لنفاوی نقشی فعال در پایداری ایمنی ضدسرطان دارند — بهویژه جمعیتهای CD8+ که پایهٔ پاسخ به ایمنوتراپیها را تشکیل میدهند. بنابراین، انتخاب روش جراحی باید با دید جامعتری نسبت به کنترل سرطان و سلامت ایمنی بلندمدت گرفته شود.
منبع: sciencealert
ارسال نظر