7 دقیقه
یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده جدید از Intermountain Health نشان میدهد که یک رویکرد شخصیسازیشده برای مکملدرمانی ویتامین D3 پس از حمله قلبی میتواند خطر بروز مجدد حمله قلبی را تقریباً تا ۵۰٪ کاهش دهد. این مطالعه روش «هدفگذاری برای درمان» را آزمایش کرد — اندازهگیری سطح خون و تنظیم دوزها برای رسیدن به یک هدف مشخص — بهجای تجویز یک دوز یکسان مکمل برای همه بیماران.
چرا این مطالعه اکنون اهمیت دارد
بیماریهای قلبیعروقی همچنان عامل اصلی مرگومیر در سطح جهان هستند و پیشگیری از وقوع مجدد در افرادی که از یک حمله قلبی اولیه نجات یافتهاند، اولویت بالینی مهمی است. همزمان، کمبود ویتامین D شایع است: بررسیها نشان میدهد که تقریباً نیمی تا دوسوم جمعیت جهانی دارای سطوح ناکافی ویتامین D در سرم هستند. تغییر سبک زندگی، کاهش قرارگیری در معرض آفتاب و اقدامات پیشگیرانه علیه سرطان پوست باعث شده بسیاری از جمعیتها بیشتر به مکملها یا غذاهای غنیشده برای حفظ سطح سرمی ویتامین D وابسته شوند.
تحقیقات مشاهدهای قبلی کمبود ویتامین D را با نتایج ضعیفتر قلبی مرتبط کردهاند، اما کارآزماییهای تصادفیشده که از دوزهای ثابت مکمل استفاده کردند، عموماً نتایج قطعی در زمینه مزایای قلبیعروقی نشان ندادند. کارآزمایی جدید Intermountain Health که در نشست علمی انجمن قلب آمریکا ۲۰۲۵ در نیواورلئان ارائه شد، پرسش متفاوتی مطرح کرد: اگر برای هر بیمار هدف سطح خونی تعیین کنیم و مکملدرمانی را طوری تنظیم کنیم که بیمار به آن هدف برسد، چه رخ میدهد؟
چگونه کارآزمایی TARGET-D اجرا شد
کارآزمایی کنترلشده تصادفی TARGET-D، ۶۳۰ بیمار را ثبتنام کرد که ظرف یک ماه قبل از ورود به مطالعه دچار حمله قلبی شده بودند. جذب بیماران از آوریل ۲۰۱۷ تا مه ۲۰۲۳ انجام شد و شرکتکنندگان تا مارس ۲۰۲۵ برای رخدادهای عمده قلبیعروقی دنبال شدند.
دو شاخه مطالعه
- گروه مراقبت معمول: مدیریت ویتامین D هدایتشده توسط مطالعه وجود نداشت؛ پزشکان میتوانستند براساس روشهای معمول خود عمل کنند.
- گروه درمان هدفمند: پژوهشگران سطح سرمی ویتامین D را اندازهگیری کرده و دوزهای ویتامین D3 را تنظیم کردند تا به هدف بیش از 40 ng/mL (نانوگرم در میلیلیتر) 25-هیدروکسی ویتامین D، معیار استاندارد آزمایشگاهی، برسند.
در شروع مطالعه، ۸۵٪ از بیماران ثبتشده پس از حمله قلبی سطح ویتامین D کمتر از 40 ng/mL داشتند. بیش از نیمی از بیماران در بازوی هدفمند به دوز اولیه ۵۰۰۰ واحد بینالمللی (IU) ویتامین D3 نیاز داشتند — که بهمراتب بالاتر از توصیههای کلی رایج ۶۰۰–۸۰۰ IU برای بزرگسالان است — و پس از آن بررسیها و تنظیم دوز برنامهریزی شد. بیمارانی که هنوز به هدف نرسیده بودند هر سه ماه یکبار دوباره بررسی میشدند؛ پس از رسیدن به سطح هدف، نظارت به سالیانه تبدیل شد.
یافتههای کارآزمایی
در کل گروه، ۱۰۷ بیمار دچار یک رخداد قلبی نامطلوب عمده (MACE) شدند که بهطور کلی بهعنوان حمله قلبی مجدد، بستریشدن بهدلیل نارسایی قلبی، سکته مغزی یا مرگ تعریف شد. مطالعه در مورد نتیجه کلی MACE تفاوت معنادار آماری بین گروهها نشان نداد. با این حال، زمانی که پژوهشگران نتایج خاص را بررسی کردند، خطر حمله قلبی پیدرپی در گروهی که مدیریت هدفمند ویتامین D دریافت کرده بود، حدود ۵۰٪ کاهش یافت.
نکته مهم اینکه محققان افزایش عوارض مرتبط با دوزهای بالاتر ویتامین D را زمانی که سطحها تحت نظارت و تنظیم بودند، گزارش نکردند. آن سیگنال ایمنی — همراه با کاهش قابلتوجه حملههای قلبی مکرر — نشان میدهد که این مزیت شایسته بررسیهای بیشتر است، اما هنوز بهتنهایی برای تغییر فوری راهنماهای بالینی کفایت نمیکند.
زمینه علمی و محدودیتها
چرا یک استراتژی مبتنی بر هدف ممکن است زمانی که کارآزماییهای دوز ثابت ناکام ماندند مؤثر باشد؟ یک توضیح محتمل، تفاوتهای فردی در جذب و متابولیسم ویتامین D است. دوزهای ثابت سطوح خونی متنوعی ایجاد میکنند و بسیاری از افراد یا کمتر از حد نیاز درمان میشوند یا بهندرت در معرض میزان بیشازحد قرار میگیرند. مدل «درمان تا هدف» اطمینان میدهد بیماران واقعاً به سطوح سرمی دست مییابند که تصور میشود محافظتکننده هستند، در این مطالعه بهطور عملگرایانه بهعنوان >40 ng/mL تعریف شده است.
محدودیتهای کارآزمایی TARGET-D شامل اندازه نمونه و تعداد رخدادها است: مطالعه برای یک کارآزمایی مداخلهای تخصصی بزرگ بود اما برای آزمون محکم بسیاری از نقاط پایانی ثانویه توان کافی نداشت. نتیجه کلی MACE خنثی بود و منافع مشخص برای حمله قلبی — گرچه جالبتوجه — نیاز به تکرار در یک کارآزمایی چندمرکزی بزرگتر دارد تا علیت تأیید شود و احتمال تصادفی بودن یافتهها رد شود.
ملاحظات دیگر: متابولیسم ویتامین D با عملکرد کلیه، داروها و تفاوتهای ژنتیکی در پروتئینهای حامل ویتامین D تعامل دارد. پروتکل مطالعه با بررسیهای سالیانه و فصلی نسبت به مراقبت روتین در بسیاری از مراکز فشردهتر است، بنابراین اجرای این روش نیازمند جریانهای کاری عملی و ارزیابی دقیق هزینه-فایده خواهد بود.
مفهوم برای بیماران و پزشکان
برای بیمارانی که سابقه حمله قلبی دارند، این مطالعه یک استراتژی افزودنی کمهزینه و کمخطر محتمل را نشان میدهد: اندازهگیری 25-هیدروکسی ویتامین D سرم و در نظر گرفتن مکملدرمانی فردی با هدف رسیدن به یک بازه هدف. این مطالعه مجوزی برای خودتجویزی دوزهای بسیار بالا نیست؛ مگادوزهای بدون نظارت میتواند خطراتی بههمراه داشته باشد. پیام اصلی این است که نظارت و شخصیسازی اهمیت دارد.
پزشکان باید پیش از پذیرش روتین منتظر نتایج تأییدی بزرگتر باشند، اما ممکن است روزبهروز توجه بیشتری به وضعیت ویتامین D بهعنوان یکی از عوامل قابلتغییر در برنامههای پیشگیری ثانویه جامع داشته باشند؛ برنامههایی که در حال حاضر شامل درمان ضدپلاکتی، استاتینها، کنترل فشار خون، ترک سیگار و توانبخشی قلبی هستند.
دیدگاه کارشناسی
«جالبترین جنبه، تغییر از دوزدهی یکقالب برای همه به یک رویکرد دقیق است،» دکتر Anna Ruiz، متخصص قلب و پژوهشگر کارآزمایی بالینی میگوید. «اگر این نتایج تکرار شوند، ویتامین D هدفمند میتواند بهعنوان یک ابزار ساده و مبتنی بر شواهد در کنار درمانهای شناختهشده برای کاهش بار حملههای قلبی مکرر مطرح شود. یک دهه آینده باید بر این تمرکز کند که چه کسانی بیشترین بهره را میبرند، چگونه نظارت را کارآمد کرد و مقرونبهصرفه بودن آن در کلینیکهای دنیای واقعی چگونه است.»
محققان Intermountain Health خواستار کارآزماییهای چندمرکزی و بزرگتر برای اعتبارسنجی این یافتهها و بررسی این موضوع شدهاند که آیا مدیریت ویتامین D مبتنی بر هدف میتواند سایر پیامدهای قلبیعروقی فراتر از انفارکتوس میوکارد تکراری را کاهش دهد یا خیر.
منبع: scitechdaily
نظرات
پمپزون
خوبه که سیگنال ایمنی مثبت بود، ولی نتیجه کلی مبهمه؛ صبر کنیم برای کارآزماییهای چندمرکزی، شتابزده تصمیم نگیریم
محسن
تو خانواده ما هم کمبود ویتامین D زیاد بود، بعد از MI این گزینه میتونه مفید باشه ولی نظارت لازمه، مگادوز بدون برنامه خطرناکه
لابکور
این نتایج امیدوارکننده ان اما نمونه کوچک بود و MACE کلی خنثی موند؛ ممکنه تصادفی باشه، کی تکرارش میکنه؟
توربو
معقول به نظر میاد؛ شخصیسازی همیشه بهتره، اما باید ببینیم هزینه و اجرا چطور میشه و آیا کلینیکا ظرفیت دارن
دیتاپل
وای، نصف شدن حملههای قلبی؟ واقعاً؟ اگر درست باشه انقلاب تو مراقبت ثانویهست... یعنی باید زودتر بررسی کنن
ارسال نظر