8 دقیقه
ایدهٔ کنترل کلسترول سرسخت که در شریانها رسوب میکند با یک قرص ساده، ناگهان کمتر شبیه داستانهای علمی-تخیلی و بیشتر شبیه یک واقعیت نزدیک شده است. یک مطالعهٔ بزرگ تصادفیشده که در New England Journal of Medicine منتشر شده نشان میدهد یک داروی خوراکی آزمایشی امکان کاهش قابلتوجهی در کلسترول لیپوپروتئین کمچگالی (LDL) — نوعی که پزشکان آن را «کلسترول بد» مینامند — در بیمارانی که علیرغم مصرف استاتینها سطح LDL آنها بالاست، ایجاد میکند. این یافتهها میتواند چشمانداز درمان چربی خون، پیشگیری از بیماری قلبی-عروقی و مدیریت ریسک ایسکمی را دگرگون کند و پرسشهای مهمی درباره دسترسی، هزینه و اثربخشی بالینی مطرح نماید.
استاتینها همچنان ستون فقرات درمان کلسترول هستند زیرا تولید کلسترول در کبد را کاهش میدهند و بهطور قابلتوجهی مرگومیر و رویدادهای قلبی-عروقی را برای بسیاری از بیماران کاهش دادهاند. با این حال، در بیماران با ریسک بالا، حتی دوزهای بالا از استاتینها گاهی نمیتوانند اهداف هدایتنامهها (guideline targets) برای سطح LDL را محقق سازند. تا کنون، قدرتمندترین گزینهٔ کمکی برای این بیماران، تزریقهایی بودند که عملکرد یک پروتئین کبدی به نام PCSK9 را مختل میکنند و بدینترتیب پاکسازی LDL از گردش خون را تسهیل میکنند. این تزریقها مؤثرند اما باید بهصورت تزریقی داده شوند، هزینهبر بوده و استفادهٔ آنها در عمل بالینی کمتر از آنچه انتظار میرود است؛ موانعی مانند نیاز به تزریق منظم، بار مالی و مسائل دسترسی منجر به استفادهٔ ناکافی از این درمانها شده است.
آزمایش و نتایجی که به دست آمد
در مطالعهای که بیش از 2,900 نفر را شامل میشد و شرکتکنندگان آن همگی در معرض خطر افزایشیافتهٔ رویدادهای قلبی-عروقی بودند، افراد بهطور تصادفی برای دریافت یا یک قرص خوراکی روزانه — انلیسیتاید (enlicitide) — یا یک دارونما در کنار درمان معمول با استاتین تخصیص یافتند. در طول شش ماه، بیمارانی که انلیسیتاید مصرف کردند کاهشهایی در LDL تا حدود 60 درصد را تجربه کردند؛ کاهشهایی که از نظر بیومارکر (biomarker) قابلتوجه و مشابه با آنچه برای مهارکنندههای PCSK9 تزریقی گزارش شده، بود. اثر کاهش LDL تا حدود یک سال با تنها اندکی تضعیف ادامه یافت و محققان در این بازهٔ زمانی سیگنال آشکاری از نظر ایمنی در مقایسه با دارونما گزارش نکردند. طراحی این کارآزمایی تصادفیشده و کنترلشده به اعتبار نتایج آزمایش کمک میکند، اما ارزیابی کامل ایمنی و کارایی نیازمند زمان و مجموعهٔ دادههای بزرگتر است.
این اعداد انلیسیتاید را دستکم از منظر کاهش LDL در همان ردهٔ مهارکنندههای PCSK9 تزریقی قرار میدهد. «گزینههای خوراکی دیگری برای افزودن به استاتینها وجود دارد، اما هیچکدام به اندازهٔ کاهش LDL که با انلیسیتاید میبینیم نزدیک نیستند،» دکتر ان ماری ناوار، نویسندهٔ اصلی مطالعه و متخصص قلب در UT Southwestern Medical Center گفت. شرکت مرک (Merck) این کارآزمایی را تأمین مالی کرده و در مسیر دریافت مجوزهای تنظیمی قرار دارد؛ این دارو در برنامهٔ FDA برای تسریع بررسی (fast-track) پذیرفته شده است تا ارزیابیها سریعتر انجام شود، هرچند این شتاب در فرآیند مقرراتی به معنای کوتاهآمدن از آزمونهای علمی نیست.
با این حال متذکر میشویم که چند نکتهٔ مهم وجود دارد. قرص باید با معده خالی مصرف شود که ممکن است برای برخی بیماران مانعی در پذیرش یا رعایت دوز باشد. علاوه بر این، کاهش بزرگ در LDL امری امیدوارکننده است، اما با کاهش اثباتشده در میزان حملات قلبی، سکتهها یا مرگومیر یکسان نیست — یعنی نتایجی که برای بیماران و پزشکان بیشترین اهمیت را دارند. اثبات چنین مزایایی معمولاً نیازمند آزمایشهای بسیار بزرگتر و طولانیمدتتر است که رویدادهای بالینی نهایی (major adverse cardiovascular events) را ارزیابی کنند. مرک در ادامه در حال اجرا کردن یک کارآزمایی پیامدی قلبی-عروقی است که بیش از 14,000 بیمار را جذب میکند تا دقیقاً به این پرسش پاسخ دهد که آیا کاهش LDL با انلیسیتاید به کاهش واقعی رخدادهای قلبی-عروقی منجر میشود یا خیر.
تجمع پلاکها در شریانها یکی از عوامل پرخطر برای ایجاد حملات قلبی است.
چرا این موضوع اهمیت دارد و مرحلهٔ بعدی چیست
چرا یک قرص میتواند چشمانداز درمان را تغییر دهد؟ زیرا داروهای خوراکی بهطور کلی راحتتر تجویز میشوند، پذیرش بیمار برای مصرف آنها سادهتر است و هزینهٔ تجویز و اجرای آنها در عمل بالینی روزمره معمولاً کمتر از تزریقات است. حتی با کاهشهای قیمتی که اخیراً در مورد تزریقهای مهارکنندهٔ PCSK9 رخ داده، این داروها همچنان کماستفاده باقی ماندهاند؛ بسیاری از بیمارانی که واجد شرایط دریافت آنها هستند، هرگز تزریق را دریافت نمیکنند. اگر انلیسیتاید کاهشهای LDL قابلمقایسهای ارائه دهد و در نهایت نشان داده شود که رویدادهای قلبی-عروقی را کاهش میدهد، میتواند بهطور چشمگیری دسترسی به درمانهای مؤثر را گسترش دهد و راهکار مقرونبهصرفهتری برای کنترل کلسترول ارائه کند که تاثیر مهمی بر سلامت عمومی خواهد داشت.
با این وجود، بسیاری از متخصصان هشدار میدهند که باید با احتیاط پیش رفت. دکتر ویلیام بودن از دانشگاه بوستون و سیستم بهداشتی VA New England نتایج را از منظر کاهش LDL قانعکننده خواند اما تأکید کرد که دادههای مربوط به رویدادهای قلبی-عروقی هنوز در دسترس نیستند. تبدیل موفقیت روی بیومارکرها به کاهش واقعی حملات قلبی و سکته هرگز خودکار نیست؛ تاریخ پزشکی نمونههایی دارد که در آنها تغییرات قوی در نشانگرهای زیستی به مزایای بالینی ترجمه نشدهاند یا حتی به نتایج مضر منجر شدهاند. نمونههایی مانند تورستراپریب (torcetrapib) یا برخی درمانهای ترکیبی قبلی یادآور این واقعیتاند که تنها تکیه بر نشانگرهای جانشین (surrogate markers) کافی نیست. زمان و اجرای کارآزماییهای بزرگتر، شواهد لازم را فراهم خواهد کرد.
برای پزشکان، برداشت فوری از این مطالعه خوشبینی سنجیده است. انلیسیتاید میتواند افزودنی تحولآفرین به ابزارهای کاهش لیپید باشد: یک گزینهٔ خوراکی روزانه که در کاهش LDL با داروهای تزریقی قابلرقابت است. برای بیماران، این خبر نویدبخش است؛ چشماندازی که در آن غلبه بر کلسترول بالا و سرسخت ممکن است تنها به بلعیدن یک قرص محدود شود و نیازی به برنامهریزی برای تزریقات پرهزینه یا سفرهای مکرر به مراکز درمانی نخواهد بود. این امر میتواند به بهبود میزان پیروی درمانی (medication adherence) و در نتیجه تأثیر مطلوب بر کاهش خطر بلندمدت منجر گردد—البته در صورتی که نتایج پیامدی نیز مؤید باشند.
طبقهبندی FDA تحت عنوان fast-track فرآیند ارزیابی را تسریع میکند اما علم را کوتاه نمیکند؛ کارآزماییهای پیامدی همچنان ضروری هستند تا رابطهٔ کاهش LDL با کاهش واقعی مرگومیر و حوادث قلبی-عروقی مشخص شود. علاوه بر این، بررسی دقیق نیمرخ ایمنی (safety profile)، تداخلات دارویی بالقوه، اثرات در جمعیتهای مختلف (مانند بیماران با دیابت، نارسایی کلیوی یا بیمارانی که داروهای متعدد مصرف میکنند) و پیامدهای بلندمدت برای سلامت کبد و سایر اندامها، از اهمیت بالایی برخوردار است. پیگیری نتایج کارآزمایی بزرگ در حال اجرا، تعیینکننده خواهد بود که آیا کاهشهای چشمگیر LDL با انلیسیتاید نهایتاً به نجات جان افراد منجر میشود یا خیر.
در سطح سیاستگذاری دارویی و اقتصاد سلامت نیز پرسشهای مهمی مطرح است: قیمتگذاری چگونه خواهد بود؟ آیا انلیسیتاید بهصورت نسخهای عمومی در دسترس قرار خواهد گرفت یا محدود به گروههای خاص خواهد ماند؟ آیا پوشش بیمهای گسترده برای این درمان فراهم میشود تا از نابرابریهای دسترسی جلوگیری شود؟ اگر این دارو نهتنها مؤثر بلکه مقرونبهصرفه باشد، میتواند دسترسی به کنترل بهتر کلسترول و کاهش طولانیمدت بار بیماری قلبی-عروقی را افزایش دهد؛ اما اگر هزینه بالا و پوشش ناقص باشد، ممکن است همان مشکلات دسترسی که برای تزریقهای PCSK9 دیدهایم تکرار شود.
بهطور خلاصه، انلیسیتاید یک گزینه امیدوارکننده در زمینه کاهش لیپوپروتئین کمچگالی (LDL) است که میتواند افقهای جدیدی در پیشگیری از بیماری قلبی-عروقی و درمان چربی خون باز کند. اما برای تغییر استانداردهای مراقبت و ورود گسترده به راهکارهای بالینی، به شواهد پیامدی قوی، ارزیابی ایمنی بلندمدت و سیاستگذاری هوشمند نیاز است. در فاصلهٔ میان نتایج فعلی و تصویب نهایی و استفادهٔ وسیع، پزشکان و بیماران باید بر شواهد متحرک، تعادل ریسک-فایده و شرایط فردی تمرکز کنند تا تصمیمات درمانی بهینه اتخاذ گردد.
منبع: sciencealert
ارسال نظر