12 دقیقه
یک برنامه طولانیمدت واکسیناسیون علیه زونا (شوینگلز) در ولز نتایج غافلگیرکننده و بالقوهای را نشان داده است: پژوهشگران اکنون ارتباطی را میان تزریق واکسن زوستر و نه تنها کاهش موارد جدید دمانس بلکه کندتر شدن افت شناختی و کاهش مرگومیر مرتبط با دمانس در افراد مبتلا گزارش میکنند. این مشاهدات بر شواهد فزایندهای میافزایند که واکسنهایی که روی ویروسهای سیستم عصبی هدفگذاری میشوند ممکن است در آینده بخشی از استراتژیهای پیشگیری و مراقبت از زوال عقل باشند، در کنار مداخلات شناختهشده سبک زندگی و کنترل عوامل خطر عروقی.
A real-world program turned into a natural experiment
وقتی خدمات بهداشت ملی بریتانیا (NHS) در سال 2013 برنامه واکسیناسیون زونا را در ولز اجرا کرد، آنچه در ابتدا یک تصمیم پیادهسازی روتین به نظر میرسید، برای اپیدمیولوژیستها و پژوهشگران بهداشت عمومی یک آزمایش طبیعی نادر فراهم کرد. برای اولویتبندی توزیع، برنامه از افراد متولد یک سال مشخص — که در آن زمان 79 ساله بودند — دعوت کرد و همزمان افرادی را که تازه 80 ساله شده بودند حذف نمود. آن قطعیت بر مبنای یک سال تولد، دو گروه سنی را ایجاد کرد که تنها یک سال اختلاف سنی داشتند اما از نظر بسیاری از ویژگیهای زمینهای مشابه بودند.
چون سن یکی از عوامل خطر غالب برای دمانس است، پنجره سنی محدود باعث کاهش اغتشاش ناشی از تفاوتهای بلندمدت اجتماعی-اقتصادی و آموزشی شد که معمولاً پژوهشهای مشاهدهای را پیچیده میکنند. در واقع، این قطعیت ایجادشده توسط سیاست مثل تخصیص تصادفی نشدهای در جمعیت واقعی عمل کرد و به محققان اجازه داد تا نتایج گروههای واکسینهشده و واکسینهنشده را با اعتبار داخلی بهتر نسبت به مقایسههای گذشتهنگر استاندارد بررسی کنند.
با استفاده از پروندههای الکترونیک سلامت پیوندی، یک تیم بینالمللی پژوهشی نتایج دهها هزار سالمند در معرض اجرای برنامه ولز را بررسی کرد. آنها روی هر دو بعد وقوع — تشخیصهای جدید اختلال شناختی خفیف (MCI) و دمانس — و نیز پیشرفت بیماری و مرگومیر در میان افراد با دمانس پیشین متمرکز شدند. در زیرگروهی شامل 14,350 نفری که پیش از آغاز برنامه قبلاً تشخیص دمانس داشتند، کسانی که واکسن زونا دریافت کردند در طول نه سال بعدی حدود 30 درصد خطر مرگ ناشی از دمانس کمتری نسبت به همنسلان کمی بزرگتر و واکسینهنشده خود داشتند. به موازات آن، مجموعه داده بزرگتر سیگنالهای قبلی را تقویت کرد که واکسیناسیون زونا با کاهش نرخ MCI و کاهش تشخیصهای جدید دمانس مرتبط است.
واکسن در برابر دمانس و اختلال شناختی خفیف محافظت نشان داد.
Why this matters: prevention and possible treatment
اکثر پژوهشهای دمانس تاکنون بر پیشگیری اولیه یا مداخله زودهنگام برای کند کردن نزول شناختی قبل از تشخیص بالینی تأکید کردهاند. این مشاهدات جدید نشان میدهد واکسن زوستر ممکن است دو کاربرد متفاوت داشته باشد: کاهش خطر ابتلا به اختلال شناختی و همچنین کاهش سرعت افت و مرگومیر در افرادی که از قبل دمانس تشخیصدادهشده دارند. این ترکیبِ پتانسیل پیشگیرانه و درمانی پیامدهای مهمی در بهداشت عمومی دارد، زیرا واکسنی که در ولز استفاده شد کمهزینه، دارای پرونده ایمنی تثبیتشده و از قبل در برنامههای واکسیناسیون روتین در بسیاری از کشورها موجود است.
از منظر سلامت جمعیت، یک مداخله کمهزینه که هم وقوع جدید موارد را کاهش دهد و هم مرگومیر میان افراد با دمانس را کم کند، میتواند برنامهریزی پیشگیرانه و تخصیص منابع را تغییر دهد. دمانس بارهای بالایی را از نظر بالینی و اقتصادی بر نظامهای سلامت و مراقبان تحمیل میکند؛ هر مداخلهای که موارد جدید را کاهش یا پیشرفت را کند کند میتواند بر برنامهریزی مراقبت، هزینههای بلندمدت و کیفیت زندگی بیماران و خانوادهها تأثیر بگذارد.
هارون احمد، اپیدمیولوژیست دانشگاه کاردیف، تأکید میکند که دادههای ایمنی موجود و در دسترس بودن گسترده این واکسن، این مسیر پژوهشی را بهویژه امیدوارکننده میسازد. با این حال، پژوهشگران هشدار میدهند که مطالعات مشاهدهای بهتنهایی نمیتوانند علیت را ثابت کنند. اجرای ولزی تصادفیسازی نشده اما شبهآزمایشی را به صورت اتفاقی فراهم آورد، اما آزمایشهای بالینی کنترلشده دقیق و مطالعات مکانیکزیستی لازم است تا مشخص شود آیا این ارتباط علی است و میزان و دوام تأثیر محافظتی چقدر است.
Possible biological mechanisms
دانشمندان چندین توضیح زیستی محتمل را برای ارتباط مشاهدهشده میان واکسیناسیون زونا و کاهش خطر دمانس یا کند شدن پیشرفت بررسی میکنند. زونا ناشی از فعالشدن مجدد ویروس واریسلا زوستر (VZV) است که ابتدا آبلهمرغان را ایجاد میکند و سپس میتواند برای دههها در گانگلیونهای حسی به حالت نهفته باقی بماند. فعالسازی مجدد VZV در بافت عصبی میتواند التهاب موضعی، آسیب نورونی و درد نوروپاتیک محیطی ایجاد کند؛ پژوهشگران در حال بررسی هستند که آیا فعالسازی مکرر یا خفیف ویروسی در سالمندان ممکن است به کاسکادهای نورودژنراتیو کمک کند یا خیر.
مدلهای حیوانی و مطالعات نوروپاتولوژی نشان میدهند که فعالیت ویروسی در بافت عصبی ممکن است تجمع پروتئینهای غیرطبیعی مانند آمیلوئید-بتا و تاو را که مشخصه بیماری آلزایمر و سایر اختلالات نورودژنراتیو هستند، تسهیل کند. پروتئینهای ویروسی یا پاسخهای ایمنی ناشی از ویروس ممکن است سرعت تا شدن پروتئینها، اختلال سیناپسی یا از دست رفتن نورونها را افزایش دهند. اگر واکسیناسیون بتواند فعالسازی مجدد ویروس را کاهش دهد، میتواند بهطور غیرمستقیم فرایندهایی را کند کند که نهایتاً به افت شناختی منجر میشوند.
مجموعهای دیگر از فرضیات بر تعدیل سیستم ایمنی تمرکز دارد. پیری با تغییراتی در سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی همراه است — که گاهی به آن ایمنیپیری یا immunosenescence گفته میشود — و میتواند حساسیت به عفونتها و الگوهای التهابی را تغییر دهد. واکسیناسیون حافظه ایمنی را تحریک میکند و ممکن است فرکانس فعالسازیهای زیر بالینی را کاهش دهد و به این ترتیب التهاب مزمن عصبی را کم کند. التهاب عصبی مزمن بهطور فزایندهای بهعنوان یک عامل مشارکتکننده در نورودژنراسیون شناخته میشود؛ بنابراین کاهش اپیزودهای التهابی ناشی از واکسن میتواند بهطور معقولی پیشرفت بیماری را کند سازد.
برخی محققان همچنین اثرات غیر اختصاصی و فراگیر واکسیناسیون را مطرح میکنند. برخی واکسنها میتوانند سازگاریهای ایمنی سیستمیک یا «ایمنی آموزشدیده» (trained immunity) ایجاد کنند که پاسخها به سایر پاتوژنها یا صدمات التهابی را تحت تأثیر قرار دهد. در حالی که مکانیزمهای ایمنی آموزشدیده هنوز در حال مطالعهاند، این مفهوم برای توضیح مزایای سلامت گستردهتر و غیرمنتظره برخی واکسیناسیونها بهکار رفته است. روشن کردن این موضوع که واکسیناسیون زونا اثرات ویروسمحور مستقیم، تأثیرات تعدیلکننده ایمنی یا ترکیبی از هر دو دارد، نیازمند مطالعات آزمایشگاهی، جمعآوری طولی نشانگرهای زیستی و آزمایشهای بالینی تصادفیشده است که تصویربرداری و نشانگرهای مایع زیستی نورودژنراسیون را نیز شامل شوند.
What researchers want to test next
- گسترش تحلیلها به جمعیتهای بزرگتر، چندقومی و بینالمللی در محدودههای سنی متفاوت تا سازگاری و تعمیمپذیری سیگنال محافظتی در نظامهای سلامت و گروههای دموگرافیک مختلف بررسی شود.
- مقایسه شکل قدیمیتر واکسن زنده تضعیفشده مورد استفاده در اجرایهای اولیه با واکسنهای زیرواحد بازترکیب جدیدتر زونا تا تعیین شود آیا فرمولاسیونهای بهروز همان محافظت یا محافظت قویتری در برابر افت شناختی و پیامدهای مرتبط با دمانس ارائه میدهند یا خیر.
- طراحی آزمایشهای بالینی پیشنگر یا مطالعات کوهورت تو در تو که نمونههای زیستی (خون، مایع مغزی-نخاعی)، تصویربرداری (MRI، PET) و ارزیابیهای استاندارد شناختی را گردآوری کنند تا مکانیزمها بررسی شوند: ثبت فعالسازی ویروسی، پروفایلسازی تغییرات وضعیت ایمنی و اندازهگیری نشانگرهای تجمع پروتئین در طول زمان.
- بررسی رابطه دُز–پاسخ و اثرات زمانی: آیا واکسیناسیون زودهنگامتر در اواخر میانسالی در مقایسه با سنین بالاتر تأثیرات متفاوتی بر خطر دمانس دارد و آیا دُزهای یادآور (بوستر) بر نتایج بلندمدت مؤثرند یا خیر.
از نظر عملی، محققان قصد دارند از ترکیبی از رویکردهای مشاهدهای، مکانیکزیستی و مداخلهای استفاده کنند. بهعنوان مثال، آزمایشهای تصادفی کنترلشده میتوانند افرادی را که در معرض بالای بیماریهای نورودژنراتیو هستند یا کسانی را که قبلاً دمانس خفیف تشخیصدادهاند، جذب کنند تا بررسی شود آیا واکسن زونا نسبت به پلاسبو یا مراقبت استاندارد افت شناختی را کند میکند یا خیر. مطالعات آزمایشگاهی موازی با استفاده از مدلهای حیوانی میتوانند مسیرهای علی را آزمایش کنند؛ برای نمونه اینکه آیا فعالسازی مجدد VZV بهطور مستقیم افزایش رسوب آمیلوئید را باعث میشود یا تغییرات ناشی از واکسن در نمایههای سایتوکینها عامل محافظتکننده است.
پاسکال گلدستزر، یک دانشمند زیستپزشکی در دانشگاه استنفورد، نتایج را دلگرمکننده توصیف کرد زیرا این نتایج به پتانسیل درمانی برای افرادی که از قبل با دمانس زندگی میکنند اشاره دارند. او و نویسندگان دیگر استدلال میکنند که این یافتهها توجیهکننده تخصیص منابع پژوهشی به کاوش مسیرهایی است که ممکن است فعالیت هرپسویروس، پاسخهای ایمنی و نورودژنراسیون را به هم پیوند دهند. اولویتبندی استراتژیک میتواند مطالعات ترجمهای را تسریع کند و مسیر را از ارتباط اپیدمیولوژیک تا کاربرد بالینی هموار سازد.
Public-health implications and caution
اگر آزمایشهای کنترلشده آینده تأثیر علی را تأیید کنند، واکسیناسیون زونا میتواند به یک مؤلفه کمهزینه و قابل توسعه از استراتژیهای کاهش خطر دمانس تبدیل شود. این امر میتواند مکمل مداخلاتی باشد که عوامل خطر عروقی (فشارخون بالا، دیابت، چربی خون)، مشارکت اجتماعی و شناختی، فعالیت بدنی و رژیم غذایی را هدف میگیرند. از آنجا که واکسنهای زونا در بسیاری از مناطق مجوز دارند و توزیع میشوند، ادغام آنها در راهنماییهای بهداشت عمومی میتواند سریعتر از عاملهای دارویی جدید انجام شود — اما تنها پس از جمعآوری شواهد کافی برای توجیه تغییر سیاست.
برای پزشکان و تصمیمگیرندگان سیاستی، شواهد کنونی باید بهعنوان امیدوارکننده اما مقدماتی تفسیر شود. ارتباطات مشاهدهای میتوانند فرضیات را پیشنهاد دهند و مداخلاتی را شناسایی کنند که ارزش آزمایش دارند، اما راهنماییهای بالینی قطعی ایجاد نمیکنند. تحلیل ولزی با طراحی شبهآزمایشی خود چندین اغتشاش رایج را کاهش میدهد، اما اغتشاش باقیمانده یا سوگیری انتخاب قابل استثناء نیست. برای مثال، افرادی که واکسیناسیون را میپذیرند ممکن است از نظر رفتارهای جستجوی سلامت، مدیریت بیماریهای همراه یا دسترسی به مراقبتها تفاوتهای نظاممند داشته باشند که بر نتایج دمانس تأثیر میگذارد.
بنابراین، سازمانهای حرفهای و نهادهای بهداشت عمومی باید میان شور و اشتیاق و ارزیابی دقیق توازن برقرار کنند. توصیه برای اولویتبندی واکسیناسیون زونا بهمنظور پیشگیری از دمانس در حال حاضر زودهنگام خواهد بود؛ در عوض، این یافتهها باید محرکی برای انجام آزمایشهای تصادفی هدفمند، پژوهشهای مکانیکزیستی و مدلسازی هزینه-اثربخشی باشند تا مشخص شود آیا ارتباطات مشاهدهشده به سیاستهای عملی قابلاجرا قابلتبدیل هستند یا خیر.
Expert Insight
دکتر مایا رید، نورولوژیست متمرکز بر بیماریهای عفونی عصبی، دیدگاهی عملی ارائه میدهد: "این نتایج یادآور این است که عفونتها و ایمنی برای سلامت مغز اهمیت دارند. واکسنی که بهطور گسترده در دسترس است و نه تنها بروز بیماری را کاهش میدهد بلکه مرگومیر ناشی از دمانس را نیز کم میکند، میتواند تغییردهنده بازی باشد — اما باید آن را با دقت آزمایش کنیم. گامهای بعدی شامل آزمایشهای کنترلشده و کار با نشانگرهای زیستی است تا نشان دهیم آیا اثر مستقیم است یا از طریق کاهش التهاب یا مهار ویروس میانجیگری میشود."
خبرگان همچنین بر ارزش همکاری بینرشتهای تأکید میکنند. فهم اینکه آیا واکسیناسیون زونا بر خطر دمانس تأثیر میگذارد نیازمند همکاری پزشکان بالینی، اپیدمیولوژیستها، ویروسیشناسان، ایمنیشناسان، نوروپاتولوژیستها و اقتصاددانان سلامت است. مطالعات بینرشتهای میتوانند شواهد سطح جمعیت را با بینشهای مکانیکزیستی ترکیب کنند — و در صورت پشتیبانی شواهد، ترجمه از سیگنال اپیدمیولوژیک به توصیه بالینی را تسریع کنند.
از نظر عملیاتی، محققان توصیه به تهیه پلانهای تحلیلی از پیشتعیینشده، ثبت آزمایشها و اشتراک دادهها و پروتکلهای فاقد شناسه برای بهبود قابلیت تکرار میکنند. آنها همچنین پیشنهاد میکنند تحلیلهای طبقهبندیشدهای انجام شود که بیماریهای همراه (برای مثال بیماری قلبی-عروقی یا درمانهای سرکوبکننده ایمنی)، عوامل خطر ژنتیکی (مانند ژنوتیپ APOE) و تعیینکنندههای اجتماعی-اقتصادی را در نظر بگیرد تا اطمینان حاصل شود یافتهها در زیرگروههای مختلف قابلاعمال است و گروههایی که احتمالاً بیشترین بهره را میبرند شناسایی شوند.
خلاصه اینکه برنامه ولزی به دانشمندان چشماندازی ارزشمند، اگرچه ناقص، درباره اینکه چگونه واکسنها ممکن است بر پیری مغز تأثیر بگذارند ارائه کرد. شواهد انباشته اکنون خواستار پیگیری دقیق و با بودجه مناسب است تا مشخص شود آیا یک واکسن شناختهشده و در دسترس میتواند نقش جدیدی در تلاش جهانی برای پیشگیری و درمان دمانس بازی کند. تا آن زمان، پزشکان باید به راهنماییهای واکسیناسیون موجود پایبند باشند و مدیریت ریسک دمانس را با استفاده از روشهای مبتنی بر شواهد در سبک زندگی و درمانهای پزشکی ادامه دهند.
منبع: sciencealert
نظرات
رودایکس
وااای، انتظار نداشتم یه واکسن ساده بتونه اینقدر اثر داشته باشه… امیدوارکننده و کمی باور نکردنی!
ارسال نظر