8 دقیقه
تحقیقات جدید نشان میدهد که ابزارهای رایج ارزیابی خطر قلبی عروقی ممکن است بخش بزرگی از افرادی را که در روزها یا حتی روزهای نزدیک دچار حمله قلبی میشوند، شناسایی نکنند. این یافتهها پرسشهایی را درباره کفایتِ ابزارهای غربالگری مبتنی بر جمعیت برای تعیین خطر کوتاهمدت و فردی مطرح میکند و این پرسش را ایجاد میکند که آیا آزمایش مستقیمتر برای تشخیص آترواسکلروز باید نقش بیشتری در پیشگیری ایفا کند یا خیر. افزون بر این، نتایج نشان میدهد که رویکردهای مرسوم مانند امتیاز ASCVD یا مدلهای جدیدتر همچون PREVENT ممکن است برای هدایت تصمیمهای درمانی فوری، محدودیتهایی داشته باشند.
خلاصه مطالعه: پژوهشگران چه یافتهاند
پژوهشگران در ایالات متحده و کانادا، پروندههای پزشکی 465 نفر با سن 65 سال یا کمتر را که بین ژانویه 2020 تا ژوئیه 2025 در دو مرکز درمانی آمریکایی برای اولین حمله قلبی بستری شده بودند، تحلیل کردند. این مجموعه داده شامل اندازهگیریهای بالینی استاندارد ثبتشده در مراجعات معمول بود — فشار خون، چربیهای خون (کلسترول)، سابقه پزشکی، و سایر عواملی که معمولاً برای برآورد خطر قلبی به کار میروند. دادهها بهگونهای جمعآوری شدند که بتوان دو معیار خطر مرسوم را همانطور که دو روز قبل از رخداد هر بیمار نمایش میداد، محاسبه کرد.
با استفاده از آن سوابق، تیم تحقیقاتی دو معیار ریسک متداول را برای هر بیمار محاسبه کرد؛ امتیاز خطر ایسکِمیک آترواسکلروتیک قلبی عروقی (ASCVD) برای ده سال و امتیاز جدیدتر PREVENT. در این نمونه، امتیاز دهساله ASCVD، 45 درصد از این بیماران را در گروههای کمخطر یا مرزی قرار داد. امتیاز PREVENT که در برخی مجامع بهعنوان یک ابزار تکمیلی مطرح شده، عملکرد ضعیفتری در این نمونه نشان داد و 61 درصد از بیماران را بهعنوان کمخطر یا مرزی برچسبگذاری کرد.
تفسیر این نتایج روشن و هشداردهنده است: بخش قابلتوجهی از افرادی که در آستانه حمله قلبی قرار داشتند بر اساس معیارهای مرسومی که در راهنماها تعیین شدهاند، برای آزمایشهای بیشتر یا درمان پیشگیرانه مانند مصرف استاتینها هدایت نمیشدند. این موضوع پیامدهای جدی برای استراتژیهای پیشگیری اولیه و ثانویه دارد.
چرا امتیازهای مبتنی بر جمعیت ممکن است خطر فردی را از دست بدهند
امتیاز ASCVD و ابزارهای مشابه برای برآورد خطر بلندمدت و در سطح جمعیت طراحی شدهاند (برای مثال احتمال وقوع حمله قلبی یا سکته طی ده سال آینده) و از عواملی مانند سن، جنس، نژاد، فشار خون و سطوح چربی خون استفاده میکنند. این مقیاسها ابزارهای مقرونبهصرفهای برای هدایت مداخلات پیشگیرانه، بهویژه در سطح مراقبتهای اولیه هستند و برای برنامهریزی سلامت عمومی مفیدند.
با این حال، ابزارهای مبتنی بر جمعیت بهخاطر عمومیبودنشان از جزئیات فردی میگذرند تا قابلاعمال برای گروههای بزرگ باشند. همانطور که دکتر امیر احمدی، قلبشناس در Mount Sinai اشاره میکند، این ابزارها اغلب خطر واقعی بسیاری از بیماران را منعکس نمیکنند. در عمل، پیشبینی پایینِ ریسک دهساله بهمعنای امنیت کوتاهمدت نیست — فردی که آترواسکلروز زیر بالینی دارد ممکن است با وجود امتیاز نسبتاً پایین ASCVD، به رویداد حاد نزدیک باشد.
امتیاز ASCVD ممکن است افرادی را که بهزودی دچار حمله قلبی میشوند، از قلم بیندازد. (Mueller et al., JACC Adv., 2025)
آنا مولر، رزیدنت داخلی و یکی از همنویسندگان، خاطرنشان میکند که بسیاری از حملههای قلبی در افرادی رخ میدهد که در دستههای کم یا متوسط ریسک قرار داده شدهاند. او میافزاید که فقدان علائم کلاسیک مثل درد قفسه سینه یا تنگی نفس (که شایع است) میتواند تشخیص و پیشگیری را بیش از پیش به تأخیر اندازد. بهعلاوه، علائم غیرکلاسیک یا تفسیرهای متفاوت از گزارشهای بالینی میتواند مانع از ارجاع به بررسیهای تصویربرداری یا آزمایشهای تکمیلی شود.
پیشزمینه علمی و پیامدهای بالینی
آترواسکلروز تجمع پلاکهای چربی داخل دیواره رگها است. وقتی یک پلاک دچار پارگی میشود، میتواند باعث تشکیل لختهای شود که ناگهان جریان خون را مسدود میکند — مکانیزمی که پشت اغلب حملههای قلبی قرار دارد. امتیازهای سنتی ریسک بهطور غیرمستقیم احتمال را با دنبالکردن عوامل خطری که با تشکیل پلاک مرتبط هستند، برآورد میکنند، اما این ابزارها خودِ پلاک را بهصورت مستقیم شناسایی نمیکنند.
این شکاف توضیح میدهد که چرا برخی بیماران با پروفایل عوامل خطر نسبتاً متوسط هنوز دچار رویدادهای حاد کرونری میشوند. تستهای مستقیم برای پلاک شریانی — مانند نمرهگذاری کلسیم شریان کرونری (CAC) با سیتیاسکن، سونوگرافی کاروتید، یا بیومارکرهای پیشرفته — میتوانند آترواسکلروز زیر بالینی را شناسایی کنند و بیماران را به گروههای پرخطرتر بازطبقهبندی کنند، که این امر امکان آغاز زودهنگام درمانهای پیشگیرانه را فراهم میآورد.
با این وجود، اضافهکردن تصویربرداریهای روتین به برنامههای غربالگری سوالاتی درباره هزینهها، تابش اشعه، آزمایشهای پیگیری، و دسترسی عادلانه مطرح میکند. مطالعه جدید بازنگری گذشتهنگر دارد و محدود به چند صد مورد است؛ امتیاز PREVENT و سایر مدلها در کوهورتهای بزرگتر مفید واقع شدهاند. با این همه، تحلیل موجود یک پیام مهم را تقویت میکند: برآورد خطری که تنها بر مدلهای جمعیتی و بررسی علائم کلاسیک تکیه دارد ممکن است بسیاری از افراد در معرض خطر قریبالوقوع را از قلم بیندازد.
چه تغییراتی ممکن است در عمل بالینی رخ دهد؟
پاسخهای ممکن شامل استفاده گستردهتر از اسکن کلسیم کرونری برای افراد در باندهای ریسک متوسط، بازارزیابی مکرر خطر در بزرگسالان جوانتر با عوامل خطر، و توسعه مدلهای ترکیبی است که امتیازهای سنتی را با تصویربرداری یا بیومارکرهای نوآورانه پیوند میدهند. سیاستگذاران و پزشکان باید مزایای تشخیص زودهنگام را در برابر هزینهها و زیانهای احتمالی ناشی از آزمایشهای بیش از حد متعادل کنند.
در عمل بالینی، اقداماتی مانند ارزیابی خانوادگی دقیقتر، توجه به الگوهای لیپیدی غیرمعمول، و استفاده محتاطانه از آزمونهای تکمیلی میتواند به شناسایی افرادی کمک کند که با امتیاز دهساله پایین اما با ریسک نزدیک مواجهاند. علاوه بر این، طراحی راهنماها ممکن است بهسمت انعطافپذیری بیشتر حرکت کند تا اجازه دهد پزشکان در موارد با ابهام بالینی از تصویربرداری هدفمند یا بیومارکرها بهره ببرند.
مقاله منتشرشده در JACC: Advances از ارائه یک راهحل واحد خودداری میکند و در عوض از تلاشها برای شخصیسازی پیشگیری حمایت میکند؛ هدف این است که بیماری قلبی در افرادی که در غیر این صورت از شبکههای غربالگری کنونی دور میماندند، زودتر کشف و درمان شود. این پیام اهمیت تلفیق پیشبینیهای جمعیتی با ارزیابیهای فردی و ابزارهای مستقیم تشخیص آترواسکلروز را برجسته میکند.
دیدگاه کارشناسی
دکتر لورا چن، قلبشناس و مروج علمی، میگوید: «محاسبهگرهای ریسک ابزارهای ارزشمندی هستند، اما کرستالبین نیستند. برای بیمارانی که سابقه خانوادگی قابلتوجه، الگوهای غیرمعمول لیپیدی، یا تظاهرات غیرمتداول دارند، امتیاز پایینِ دهساله نباید پایان گفتگو باشد. تصویربرداری هدفمند یا آزمایشهای بیومارکری میتواند تفاوت میان پیشگیری و بحران را رقم بزند — چالش در اجرا و تخصیص منابع است تا این ابزارها در جایی بهکار گرفته شوند که بیشترین فایده را دارند.»
نتیجهگیری
این مطالعه یک محدودیت حیاتی در امتیازهای خطر مرسوم را برجسته میکند: این ابزارها میتوانند خطر نزدیکمدت و فردی حمله قلبی را کمبرآورد کنند. بهبود تشخیص احتمالاً نیازمند ترکیب پیشبینیهای مبتنی بر جمعیت با آزمایشها و تصویربرداریهای هدفمند و فردی برای آترواسکلروز خواهد بود. برای پزشکان و بیماران، پیام مشخص است — ارزیابی خطر باید پویا باشد و در صورت لزوم شامل ابزارهایی باشد که مستقیماً بهدنبال بیماری (مثل پلاک و کلسیم شریانی) هستند، نه صرفاً عوامل خطری که آن را پیشبینی میکنند. در نهایت، توسعه راهبردهای غربالگری بهتر، آموزش بالینی در زمینه تفسیر ریسکهای ترکیبی و پژوهشهای بیشتر در کوهورتهای بزرگتر برای تعیین بهترین ترکیب ابزارها لازم است.
منبع: sciencealert
نظرات
نووا_x
ارزیابی پویا لازمه، ترکیب مدل های جمعیتی با CAC و بیومارکرها معقوله، اما چه کسی تصمیم میگیره؟
ابرلاین
احتمالا تصویر برداری روتین تا حدی منطقیه ولی هزینه و تابش، و دنبال تستای اضافی، ممکنه بدتر کنه، باید هدفمند باشه
امین
تو بیمارستان دیدم چند نفری امتیاز کم داشتن ولی پلاک داشتن، دکترها هم نگفتن ادامه بررسی... واقعاً دردآوره
بایونیکس
این دادهها قابل تعمیم هستن؟ نمونه کوچیکه و گذشتهنگر، اما اگه درست باشه باید کلی راهنما عوض بشه...
رودکس
وااای، یعنی ابزارهایی که بهنظر امنن، کلی آدم نزدیک حمله قلبی رو از قلم میندازن؟ این جدی :(
ارسال نظر