بررسی جامع شواهد: ترامادول؛ تسکین اندک، خطرات بیشتر

یک مرور جامع و تلفیقی از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده نشان می‌دهد ترامادول، که به‌طور گسترده برای درمان درد مزمن تجویز می‌شود، تنها کاهش علائم اندکی ایجاد می‌کند و در عین حال احتمال افزایش خطر عوارض جدی از جمله مشکلات قلبی را بالا می‌برد. این متاآنالیز جدید نقش معمول ترامادول در راهنمایی‌های درمان درد را زیر سؤال برده و از پزشکان می‌خواهد در استفاده از این دارو تجدیدنظر کنند.

آنچه مرور بررسی کرد

پژوهشگران یک متاآنالیز سیستماتیک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده انجام دادند که ترامادول را با دارونما (پلاسبو) در بیماران مبتلا به درد مزمن مقایسه می‌کرد. انواع درد مورد بررسی شامل استئوآرتریت، کمردرد مزمن، درد نوروپاتیک و فیبرومیالژیا بوده است. این مطالعه که در نشریه BMJ Evidence-Based Medicine منتشر شده، داده‌های 19 کارآزمایی را جمع‌آوری کرد که در مجموع 6,506 شرکت‌کننده را شامل می‌شدند. مدت زمان درمان در این کارآزمایی‌ها بین دو تا 16 هفته متغیر بود و دوره‌های پیگیری تا 15 هفته نیز ادامه داشتند.

ترکیب کارآزمایی‌ها و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان

• پنج کارآزمایی درد نوروپاتیک را ارزیابی کردند.
• نه کارآزمایی بر استئوآرتریت متمرکز بودند.
• چهار کارآزمایی به کمردرد مزمن پرداخته بودند.
• یک کارآزمایی نیز فیبرومیالژیا را مطالعه کرده بود.

میانگین سنی شرکت‌کنندگان در همه کارآزمایی‌ها حدود 58 سال بود و میانگین‌های سنی در مطالعات مختلف بین 47 تا 69 سال گزارش شد. فرم خوراکی (قرص) شکل اصلی تجویز بود و تنها یک مطالعه از فرم موضعی استفاده کرد. ترکیب جمعیتی، سابقه بیماری‌های قلبی وعروقی و مصرف همزمان داروها بین کارآزمایی‌ها متنوع بود که تحلیل‌های حساسیت و زیرگروهی را ضروری می‌سازد.

سود اندک، عوارض قابل‌توجه

داده‌های تجمیعی اثربخشی نشان دادند ترامادول در کاهش نمرات درد نسبت به دارونما موثر است، اما اندازه اثر کوچک بود و کمتر از آستانه‌های پذیرفته‌شده برای اهمیت بالینی به شمار می‌آمد. به عبارت دیگر، برخی بیماران ممکن است بهبودی جزئی در شدت درد گزارش کنند، اما این بهبود در اغلب افراد به اندازه‌ای نیست که به‌طور قابل‌اعتمادی عملکرد روزمره یا کیفیت زندگی را تغییر دهد. از منظر آمار بالینی، اختلاف میانگین کاهش درد کوچک و احتمالاً در محدوده‌ای قرار دارد که تفاوت واقعی از نظر بیمار‌محور معنا ندارد.

مطلب مرتبط

ادامه مطلب

کشف پپتید بنزودیازپین مانند محیطی برای تسکین درد مزمن

محققان مکانیسم پنهانی در بدن انسان را کشف کرده‌اند که می‌تواند به‌طور طبیعی و بدون خطر...

در بخش ایمنی، مرور نشانگرهای نگران‌کننده‌ای را برجسته کرد. هشت کارآزمایی که عوارض جدی را گزارش کردند، افزایش تقریباً دو برابری خطر عوارض شدید را در کاربران ترامادول در مقایسه با دارونما در بازه‌های پیگیری کوتاه‌مدت هفت تا 16 هفته نشان دادند. بخش عمده‌ای از این افزایش خطر ناشی از حوادث قلبی بود؛ از جمله درد قفسه سینه، عوارض عروق کرونری و نارسایی قلبی. علاوه بر این، ترامادول با بروز عوارض شایع‌تر اما کمتر شدید مانند حالت تهوع، سرگیجه، یبوست و خواب‌آلودگی نیز همراه بود که می‌تواند تحمل درمان را محدود کند و باعث قطع مصرف یا کاهش کیفیت زندگی شود.

نویسندگان همچنین ارتباطی میان مصرف ترامادول و برخی انواع سرطان‌ها مشاهده کردند، اما هشدار دادند که دوره‌های پیگیری کوتاه بوده و این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. از سوی دیگر، به دلیل کوتاه بودن مدت پیگیری‌ها نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی در مورد رابطه علت‌ومعلولی میان ترامادول و سرطان انجام داد. به‌طور کلی، چارچوب اطمینان شواهد برای فایده پایین ارزیابی شد، در حالی که شواهد مربوط به عوارض جدی دارای اطمینان متوسط گزارش گردید.

محدودیت‌ها و تفسیر نتایج

پژوهشگران به چند محدودیت مهم اشاره کردند که تفسیر نتایج را پیچیده می‌سازد. بسیاری از پدیده‌ها و نتایج مورد بررسی در معرض ریسک بالای سوگیری قرار داشتند؛ وضعیتی که معمولاً منجر به اغراق در منافع و پنهان‌ماندن آسیب‌ها می‌شود. مدت کوتاهِ دوره‌های درمان و پیگیری یکی از محدودیت‌های کلیدی است؛ زیرا پیامدهای بلندمدت مانند اعتیاد، عوارض قلبی مزمن، و خطرات سرطان تنها در دوره‌های طولانی‌تر خود را نشان می‌دهند و در مطالعات کوتاه‌مدت قابل ردیابی نیستند.

با وجود این محدودیت‌ها، داده‌های کوتاه‌مدت که افزایش دو برابری خطر وقایع جدی را نشان می‌دهند، هشداردهنده هستند و باید از منظر بهداشت عمومی و ایمنی بالینی جدی گرفته شوند، خصوصاً با توجه به شیوع بالای مصرف ترامادول در میان بیماران مبتلا به درد مزمن. افزون بر این، تنوع در دوز مصرفی، تعاملات دارویی و شرایط همزمان پزشکی در شرکت‌کنندگان می‌تواند نقش مهمی در بروز عوارض داشته باشد و نیازمند مطالعات بیشتر با طراحی دقیق‌تر برای ارزیابی نسبت احتمال به منافع است.

چرا این موضوع اکنون اهمیت دارد؟ نسخه‌نویسی ترامادول در سال‌های اخیر در چندین کشور از جمله ایالات متحده به‌سرعت افزایش یافته است. بخشی از این رشد ناشی از برداشت کلی بین پزشکان و بیماران بوده که ترامادول را نسبت به سایر اوپیوئیدهای کوتاه‌اثر ایمن‌تر و کم‌اعتیادتر می‌دانستند. این تصور موجب شد ترامادول در راهنمایی‌های بالینی برای درد متوسط تا شدید جایگاه برجسته‌ای یابد، با وجود اینکه شواهد مقایسه‌ای مستقیم و طولانی‌مدت محدود بوده است.

مطلب مرتبط

ادامه مطلب

ارتباط درد مزمن گسترده با افزایش خطر فشار خون

پژوهش طولانی‌مدتی تازه نشان می‌دهد که درد مزمن و گسترده با احتمال قابل‌توجهی برای ابتلا به...

زمینه سلامت عمومی

نویسندگان مرور یافته‌های خود را در چارچوب بحران جهانی اوپیوئید قرار دادند. برآوردهای جهانی حاکی از آن است که ده‌ها میلیون نفر در سطح جهان دچار وابستگی به اوپیوئیدها هستند. در سال 2019، مصرف مواد مخدر و پیامدهای مرتبط با آن تقریباً موجب 600,000 مرگ در سراسر جهان شد که بیشترین سهم را اوپیوئیدها داشتند. در ایالات متحده، مرگ‌ومیرهای مرتبط با مصرف بیش از حد اوپیوئیدها به‌طور چشمگیری از حدود 50,000 نفر در 2019 به بیش از 80,000 نفر در 2022 افزایش یافت. در چنین چارچوبی، داروهایی که پیش‌تر نسبتا بی‌خطر فرض می‌شدند نیز نیاز به بازنگری و بررسی ایمنی دقیق‌تر پیدا می‌کنند.

از منظر بالینی، توصیه می‌شود پزشکان مزایا اندک ترامادول را در برابر احتمال بالای عوارض بسنجند، در صورت امکان درمان‌های غیر اوپیوئیدی را در اولویت قرار دهند و استفاده از اوپیوئیدها را به مواردی محدود کنند که با دقت انتخاب شده و برنامه پیگیری و نظارت مشخصی دارند. این رویکرد شامل بررسی ریسک قلبی-عروقی پیش از شروع درمان، پیگیری علائم بالینی قلبی، و آگاهی‌بخشی به بیمار درباره علائم هشداردهنده است.

دیدگاه تخصصی

دکتر لورا سیمونز، یک متخصص درد و پژوهشگر بالینی (نمونه فرضی برای توضیح مفاهیم) در تفسیر نتایج گفت که اگرچه ترامادول ممکن است به برخی بیماران کمک کند، داده‌های تلفیقی جدید نشان می‌دهد که پزشکان باید محتاط باشند. او پیشنهاد می‌کند به‌جای رویکرد خودکار و سریع به اوپیوئید، از یک مسیر درمانی گام‌به‌گام و ساختاریافته پیروی شود. این مسیر شامل بهینه‌سازی فیزیوتراپی و برنامه‌های حرکت‌درمانی، استفاده از مسکن‌های غیر اوپیوئیدی (مانند NSAIDها و استامینوفن) و عوامل موضعی در موارد مناسب، و ارجاع به تیم‌های چندرشته‌ای برای مدیریت درد مزمن است.

برای دردهای نوروپاتیک، توصیه می‌شود از داروهای اختصاصی مانند آنتی‌اپیلپتیک‌ها (گاباپنتین، پره‌گابالین) و برخی ضدافسردگی‌ها (مثل آمی‌تریپتیلین یا دولوکستین) استفاده شود که شواهد بیشتری در کاهش درد نوروپاتیک دارند. در شرایطی که اوپیوئیدها اجتناب‌ناپذیر به نظر می‌رسند، او توصیه می‌کند با کمترین دوز مؤثر شروع کرده، دوره درمان را کوتاه نگه داشت و علائم قلبی و سایر اثرات ناخواسته را به‌صورت منظم پایش کرد.

نکات فنی و علمی برای تصمیم‌گیری بالینی

مطلب مرتبط

ادامه مطلب

وقتی مسکن ها عامل تداوم و تشدید سردرد می شوند

این یک پارادوکس به‌نظر می‌رسد: قرصی که افراد برای کاهش درد می‌خورند گاهی همان چیزی است...

برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد، مهم است که پزشکان نسبت به مفاهیم آماری و بالینی آگاه باشند. افزایشی که در مطالعات کوتاه‌مدت مشاهده شده معمولاً به‌صورت نسبت خطر (hazard ratio) یا نسبت شانس (odds ratio) گزارش می‌شود؛ اما برای بیماران و تصمیم‌گیران بالینی، اندازه اثر به‌صورت افزایش مطلق خطر یا تعداد بیمارانی که باید درمان کنند تا یک حادثه مضر رخ دهد (number needed to harm؛ NNH) نیز قابل‌فهم‌تر است. اگر افزایش دو برابری خطر در یک بازه زمانی کوتاه را به افزایش نسبی 100% تعبیر کنیم، افزایش مطلق خطر ممکن است بسته به نرخ پایه عوارض متفاوت باشد؛ اما حتی افزایش‌های نسبی کوچک در جمعیت‌های بزرگ می‌تواند به تعداد زیادی واقعه ناگوار منجر شود.

علاوه بر بررسی خطرات قلبی، تداخلات دارویی ترامادول با سایر داروها (مانند مهارکننده‌های MAO، برخی ضدافسردگی‌ها و داروهای سرکوب‌کننده دستگاه عصبی مرکزی) باید سنجیده شود. ترامادول از طریق سیستم CYP و اثرات سروتونرژیک می‌تواند منجر به سندرم سروتونین یا تشدید سرکوب تنفسی در تداخل با سایر داروها شود.

توصیه‌های کاربردی برای پزشکان و سیستم‌های بهداشتی

با توجه به شواهد کنونی، اقدامات عملی که می‌تواند به کاهش خطر و بهبود ایمنی بیمار کمک کند شامل موارد زیر است:

• اولویت‌بخشی به درمان‌های غیر دارویی و غیر اوپیوئیدی برای درد مزمن، از جمله فیزیوتراپی، روان‌درمانی شناختی-رفتاری (CBT)، ورزش درمانی و روش‌های رفتاری-توانبخشی.
• اگر ترامادول در نظر گرفته می‌شود، فقط برای دوره‌های کوتاه و با هدف مشخص، و در پایین‌ترین دوز موثر تجویز شود.
• پیش از شروع، ارزیابی ریسک قلبی-عروقی، سابقه مصرف مواد و داروهای همراه، و آموزش بیمار درباره عوارض احتمالی انجام شود.
• نظارت منظم بر علائم حیاتی و نشانه‌های قلبی، ارزیابی تداوم نیاز به دارو و پیگیری علائم عوارض جانبی شایع مانند تهوع و خواب‌آلودگی.
• اجرای برنامه‌های کاهش خطر در سطح جمعیت شامل نظارت نسخه‌نویسی، آموزش ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، و به‌روزرسانی راهنمایی‌های بالینی بر اساس شواهد جدید.

جمع‌بندی

تجمیع داده‌ها نشان می‌دهد ترامادول فقط تسکین درد اندکی برای شرایط مزمن فراهم می‌سازد و هم‌زمان احتمال افزایش خطر بروز عوارض جدی و عوارض شایع‌تر را بالا می‌برد. با توجه به این نتایج و شواهد وسیع‌تر مربوط به آسیب‌های ناشی از اوپیوئیدها در سطح جهان، ضروری است پزشکان، پژوهشگران و کمیته‌های تدوین کننده راهنماها، نقش ترامادول در مراقبت از درد مزمن را مجدداً ارزیابی کنند. برای بیماران، این یافته‌ها بر اهمیت گفت‌وگو با پزشک درباره ریسک‌ها و جایگزین‌ها تأکید می‌کند و آنان را ترغیب می‌نماید تا استراتژی‌های غیر اوپیوئیدی را در صورت امکان بررسی کنند.

در نهایت، نیاز به مطالعات بلندمدت‌تر، با نمونه‌های بزرگ‌تر و گزارش شفاف‌تر درباره نتایج ایمنی و اثربخشی وجود دارد تا تصویر دقیق‌تری از نسبت سود به زیان ترامادول در مدیریت درد مزمن به‌دست آید. هم‌زمان، سیاست‌گذاران سلامت عمومی باید با رویکرد پیشگیرانه و مبتنی بر شواهد، برنامه‌های نظارتی و آموزشی را تقویت کنند تا نسخه‌نویسی و کاربرد این دارو به‌نحو ایمن‌تری مدیریت شود.

مطلب مرتبط

ادامه مطلب

شواهد جدید اصول ۴۰ ساله درمان پس از حمله قلبی را به چالش می کشد

شواهد جدید اصول ۴۰ ساله در مراقبت از حمله قلبی را به چالش می‌کشد بیش از...